12月21日，肝胆外科团队顺利完成一列胆道穿孔腹腔镜下腹腔探查+胆囊切除+必要时胆管切开取石+腹腔引流。
患者老年女性，88岁，因“中上腹突发疼痛9小时”，遂联系急诊120就诊于我院肝胆外科，初步诊断为持续性胀痛，疼痛与活动、饮食无关，无腰背部牵扯痛，伴恶心、干呕，大便干量少，无胸闷、心悸，无发热、寒战，无头疼、头晕，无咳嗽、咳痰，皮肤巩膜无明显黄染。经全腹部CT检查得出以下症状：1.胆囊结石，胆囊炎；2.胆总管结石伴胆管扩张；3.肝脏多发囊肿；4.腹盆腔少量积液；5.陈旧性腰椎、肋骨骨折。既往高血压病史，最高血压约140/98mmHg,未规律服药，血压控制不详，15年前外伤致腰椎、肋骨多处骨折，1周前再次外伤摔倒致腰部疼痛不适，于当地医院输液对症治疗，双上肢血管差、伴淤青肿胀，未见好转。
患者入院后血压203/71mmHg，心率约56次每分，立即给予心电监护吸氧，患者血压高持续约半小时，肌注解痉、止痛药物后血压未见好转，请心内科急会诊，询问病史并查体，查看心电图及心肌酶等后，考虑窦性心动过缓、阵发性高血压，继续观察后患者血压下降稳定在156/82mmHg左右，患者双上肢血管差、伴淤青肿胀，遂联系重症监护室医师行深静脉导管置入术，因患者高龄、身体耐受差，患者及家属要求对症保守治疗，暂给予补液、抑酸、消炎、止痛等对症支持治疗。入院后完善相关检验、检查。
科主任蒋建辉仔细阅片后结合患者临床表现及体征，考虑患者急性胆囊穿孔可能性大，腹腔感染严重，诊断性腹腔穿刺抽出黄色样胆汁样液体，证实胆道穿孔，不排除胃肠道穿孔可能，患者目前病情危重，需急诊行腹腔探查手术，与患者及家属沟通告知病情后同意手术治疗。随后将患者接入手术室，以最快速度开展腔镜腹腔探查手术，术中发现胆囊坏疽并穿孔，腹腔内可见大量积液及脓苔，胃窦、十二指肠、结肠肝曲、右半横结肠壁及邻近肠系膜肿胀增厚，予以胆囊切除及胆道探查取石，反复清洗腹腔脓苔，并放置T管，温氏孔引流管及盆腔引流管，手术过程中患者再次出现休克血压，通过麻醉师的谨慎调整，患者生命体征逐步平稳，麻醉复苏后成功脱管并安返病房待进行下一步治疗。
胆囊穿孔最常见发生于胆囊底部，颈部次之。导致胆囊穿孔的发病原因主要是由于各种梗阻，使得胆道内压力增高，胆囊壁缺血坏死，从而穿孔。临床上，胆囊穿孔最突出的特征是右上腹疼痛，同时可伴有典型腹膜炎体征，包括腹肌紧张、压痛、反跳痛，患者可出现黄疸、发热，病情严重者可出现休克体征，死亡率高。
鉴别诊断
胆囊脏面穿孔又称隐匿性穿孔，因其症状轻、病理改变重的特点在胆囊穿孔的3种类型中较特殊，需与以下疾病鉴别：
（1）与细菌性肝脓肿鉴别：细菌性肝脓肿常见病因有：胆源性感染（胆囊炎、胆石病、胆管肿瘤、胰腺炎）、门静脉源性感染（阑尾炎、结肠炎）、动脉源性感染（败血症）、直接感染；临床上常有发热史，肝脏内病变常常多发，病变不仅分布于胆囊窝附近，肝脏左右叶、膈下可见病变，增强扫描可见“环征”，有助于鉴别诊断。
（2）与肝囊肿合并感染鉴别，能找到形态正常的胆囊，临床上Murphy征阴性，肝脏内多发病变有助于鉴别诊断。
（3）与肝囊性转移瘤鉴别，囊性转移瘤形态、信号不典型，结合有其它肿瘤病史，有助于鉴别诊断。
胆囊隐匿性穿孔临床上可能不够重视，超声、CT及MRI都发挥着不同程度的作用，能够提供准确的诊断意见，但在实际临床工作中因其症状不典型，诊断率偏低，容易延误治疗时机，MRI影像诊断的关键是仔细分析，在多方位、多断面上观察胆囊壁的连续性，肝脓肿与胆囊的关系，并结合病史做出准确的诊断，为临床治疗提供有利的依据。